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发热
科室:急诊科

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概述
发热(fever)是机体在内、外致热原的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍,体温超出正常范围,一般认为口腔温度>37.3℃、直肠温度>37.6℃。但需排除一些生理性因素。发热本身是一个症状,而不是一种疾病,但因其病因复杂,很多疾病均可出现发热,往往诊断困难,也是急诊最常见的疑难病症表现之一。
病理

一、正常体温与生理变异

通过体温调节中枢的调控,机体的产热和散热过程保持动态平衡,从而使机体的温度控制在正常范围内。正常人体体温范围为:口腔温度36.3~37.2℃;直肠内温度比口腔温度约高0.3~0.5℃,腋窝温度比口腔温度略低0.2~0.4℃,其中直肠体温最准确。

正常人体温存在生理变异,在24小时内下午体温较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐后体温也略升高,妇女在月经前及妊娠期稍高于正常,但一般波动范围不超过1℃。

二、病理生理机制

在致热原的作用下,机体的产热大于散热时就会表现为发热。致热原可分为外源性致热原(exogenous pyrogen)和内源性致热原(endogenous pyrogen),前者不能直接透过血脑屏障,而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢。各种致热原详见表10-1。

10-1  外源性致热原和内源性致热原常见的种类

分类

致热原

外源性致热原

细菌:革兰阴性菌内毒素;革兰阳性菌菌体及代谢产物;分枝杆菌菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质等

病毒:全病毒体和其所含的血细胞凝集素

真菌:全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质

螺旋体:溶血素、细胞毒因子、代谢裂解产物等

疟原虫:裂殖子和代谢产物等

体内产物:抗原-抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等

内源性致热原

IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

目前生理学上采用体温调定点(set point, SP)学说解释体温调节中枢对体温的调节。致热原经过一系列环节后,最终引起中枢发热介质的释放,后者作用于相应的神经元,使体温调定点上移,继而引起体温升高(图10-1)。

图10-1  发热发病机制示意图

临床表现

发热的临床表现多种多样,本节主要从热度、热程、热型等方面予以介绍。

一、热度

热度通常分为低热、中等度热、高热、超高热四级:

①低热:37.3~38℃(腋温);

②中等度热:38.1~39℃;

③高热:39.1~41℃;

④超高热:41℃以上。热度的高低反应了机体防御的应急能力,临床上并不能以热度反应来衡量疾病的轻重。

二、热程

热程是指发热病程的时间,有急性发热和慢性发热之分,对于疾病的鉴别诊断有重要意义。其中急诊最常见发热类型为急性发热。

(一)急性发热

病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。急性发热以感染性疾病最为常见,其中病毒是最主要的病原体,其他包括支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌、真菌等;肿瘤引起的发热并不常见,临床上更多见的是肿瘤合并感染所致。病毒感染往往具有一定的自限性,其自然热程1~2周,如果发热2周以上,则应警惕是否在原发疾病基础上合并有并发症,或原诊断是否正确。常见的急性发热的病因及其主要临床表现见表10-2。

表10-2  常见急性发热性疾病病因及临床表现分类

分类

主要疾病

主要临床表现

急性感染性疾病

病毒性感染

流行性感冒

以畏寒、寒战、高热急性起病,伴全身感染中毒症状

 

 

急性病毒性肝炎

可有畏寒发热,伴黄疸以及消化道症状

 

 

乙脑

发热伴中枢症状,脑脊液异常

 

 

脊髓灰质炎

流行季节+接触史+发热伴上呼吸道症状

 

 

传染性单核细胞增多症

发热、脏器肿大、周围血出现异形淋巴细胞、嗜异凝集试验阳性

 

 

流行性出血热、巨细胞病毒(CMV)感染、SARS、AIDS

 

支原体、衣原体、立克次体感染

热程短、自限性,依病原体不同,临床表现各异

 

细菌感染

社区获得性肺炎

高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛,肺实变体征

 

 

感染性心内膜炎

高热、血培养阳性、心脏彩超发现赘生物或瓣周改变

 

 

急性肾盂肾炎

腰痛伴尿路刺激症状,尿常规证实有脓尿

 

 

急性胆系感染

上腹绞痛,尤其是伴有黄疸

 

 

败血症

血培养阳性

 

 

结核病,急性粟粒型肺结核

PPD试验(+),相对特异的胸片/胸部CT表现

 

 

伤寒、副伤寒

肥达试验(+),血或骨髓培养伤寒杆菌阳性

急性非感染性发热

结缔组织疾病

风湿热

环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病

 

 

系统性红斑狼疮

皮肤、关节、肾脏、血液等多系统受累以及抗核抗体(+)、抗Sm抗体(+)等多种免疫指标异常

 

 

类风湿关节炎急性期

类风湿因子(RF)高滴度阳性;关节畸形及侵蚀性破坏(累及四肢小关节)

 

 

多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)

近端肢体肌无力;CK增高;肌活检异常;肌电图异常

 

 

白塞病

复发性口腔溃疡;复发性外阴溃疡;皮肤病变;眼炎

 

 

系统性血管炎

多脏器受累;ANCA往往阳性,具体分类不同,临床表现各异

 

 

成人Still病

高热而中毒症状轻,伴皮疹、关节症状,抗生素治疗无效而激素治疗效果显著,除外其他感染性疾病

 

 

复发性多软骨炎活动期

多有耳、鼻、喉等软骨受累证据,多并发系统性红斑狼疮(SLE)、PM/DM

 

肿瘤性疾病

急性白血病

发热、贫血、出血,骨髓象提示原始细胞/ANC≥30%

 

 

淋巴瘤

发热伴淋巴结肿大和由此产生的压迫症状,可有多系统受累,15%淋巴瘤患者有周期性发热

 

 

恶性组织细胞病

高热、肝脾肿大,全血细胞减少及进行性衰竭

 

 

再生障碍性贫血

骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征

 

代谢性疾病

甲状腺危象

高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状

 

 

垂体危象

高热伴循环系统、消化系统、精神异常

 

 

痛风急性发作

发热、关节炎反复发作、高尿酸血症、痛风结石等

 

栓塞性疾病

 

如肺栓塞、心肌梗死以及其他脏器血管栓塞等,临床表现各异

 

药物热

有用药史,多伴有皮疹

 

其他,如热射病等

根据疾病不同临床表现各异

原因不明的急性发热

 

夏秋季节多见,多见于年轻人,有感染中毒症状,查体及实验室检查无异常发现,除外急性器质性疾病

(二)长期发热

指体温升高持续2~3周以上,包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热(fever of undetermined origin, FUO)。FU0指发热持续3周以上,体温超过38.5℃,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。在不明原因发热中以感染、肿瘤和结缔组织疾病三者较多见,其中感染性疾病约占1/3,甚至可达60%以上,但有近10%的患者最终亦不能明确病因。不同年龄组的FUO患者病因不尽相同。长期发热的患者如果一般情况稳定多在内科就诊,不属于急诊诊疗范畴。

三、热型

不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上,将分次体温数值点连接成体温曲线,该曲线的形态称为热型。

1.稽留热  体温持续于39~40℃,达数日或数周之久,24小时内体温波动不超过1℃。

2.弛张热  体温在24小时内波动达2℃或更多,且均在正常水平以上。

3.波状热  体温在数日内逐渐上升至高峰,然后逐渐下降至常温或微热状态。不久又再发,呈波浪式起伏。

4.回归热  高热期与无热期各持续数日,周期性互相交替。

5.不规则热  发热持续时间不定,变动无规律,视为不规则热。

四、发热时相及特点

(一)体温上升期

常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等临床表现。体温上升有两种形式:

1.骤升型  体温在数个小时内达39~40℃或以上,常伴有寒战,小儿易伴有惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等所致的发热。

2.缓升型  体温逐步上升,在数日内达峰,多不伴有寒战。多见于伤寒、结核、布氏杆菌感染等所致的发热。

(二)高温持续期

体温上升到高峰后保持一定的时间。此期寒战停止并出现散热反应,即皮肤温度升高,患者不再感觉到寒冷,皮肤温度升高加强了皮肤水分蒸发,因而皮肤和口唇比较干燥。

(三)体温下降期

往往见于病因的消除,有骤降和渐降两种形式。前者多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等,后都主要见于伤寒、风湿热等。

诊断

发热的病因多种多样,多数是感染引起的,85%患者通过仔细询问病史以及仔细查体即可明确诊断。年龄及身体基础状况对于诊断、治疗以及评估预后非常有意义。年轻既往体健的患者发热原因多为局部细菌感染或全身病毒感染,预后相对较好;老年伴有基础疾病的患者发热多提示存在严重疾病,而且老年人免疫力下降,感染者临床症状、体征多不典型,一些细微的改变可能就是重症感染唯一的临床表现,尤其是呼吸频率加快、血压下降等重要生命体征的轻度改变提示存在复杂、危重的疾病。

一、病史

发热的病程、时间快慢、热型及伴随症状对明确发热的诊断及预后评估有着重要意义。典型的局部症状如排尿困难,咳痰等可提示疾病的诊断;发热的热型、时间可提示如疟原虫感染等;外出旅游史、慢性疾病、手术史多提示存在外源性或非社区性感染的可能性,心脏瓣膜修补、置换术等对发热的鉴别诊断有意义。

采集病史时,一定要详细地询问患者的用药史,包括退热药的应用。同时需要详细询问患者家属关于患者的一些病史情况,因为患者家属经常首先发现患者的一些异常情况,如行动不便、厌食、活动减少以及泌尿系症状。

老年人及免疫功能低下的患者发热时其伴随症状往往不明显或不典型,如肺炎泌尿道感染的患者并不一定伴有咳痰、多尿等症状,可能只表现为神志改变、行动不便等其他功能降低的表现。有近期化疗、放疗病史的肿瘤患者多提示是否存在免疫功能低下或粒细胞缺乏症

二、体格检查

发热常见的伴随症状有心动过速、呼吸急促。一般来讲,体温每升高1℃,心率相应增加约15次/分,但一些疾病会存在相对缓脉情况。相对缓脉可以由药物引起,也见于伪热、药物热、伤寒布氏杆菌病或钩端螺旋体感染。风湿热、莱姆病、病毒性心肌炎心内膜炎也可存在绝对的缓脉。体温每升高1℃,呼吸频率增加2~4次/分,呼吸频率明显增加提示存在呼吸系统感染或休克引起的代谢性中毒。老年人神志改变可能是重症感染的唯一临床表现,所以对老年患者进行神志检查是非常重要的。

发热时对头颈部检查非常必要,借此可以发现一些特定部位的感染性疾病,如中耳炎、副鼻窦炎等。常规眼底镜检查对确定播散性念珠菌、结核菌感染,感染性心内膜炎弓形虫病以及白细胞增多症等的诊断有一定意义。颈部检查以检查淋巴结、肿块和甲状腺为重点。颈项强直可见于脑膜炎患者,但对于一些老年体弱患者可以不典型,而一些颈关节疾病及帕金森疾病的患者可以出现假阳性。

胸部检查的重点是肺部听诊(干湿性啰音)、心脏听诊(杂音),目的在于排除肺部感染和感染性心内膜炎;腹部检查应注意有无腹膜炎的体征变化;不能遗忘会阴部及肛周检查,相当一部分患者发热是由于肛周脓肿所致,尤其对粒细胞缺乏症的患者,更要注意肛周感染和脓肿;女性患者存在盆腔症状,还要行盆腔检查,以除外盆腔感染、附件炎和输卵管卵巢脓肿。

皮肤、四肢检查应注意查找皮疹、瘀斑、关节红肿热痛及软组织感染证据,皮疹及瘀斑出现的时间、性状对鉴别诊断尤为重要,关节疼痛提示有可能为结缔组织病。患者在没有外伤的情况下,如出现长骨或脊柱的触痛应该考虑到骨髓炎以及骨肿瘤的可能。老年、长期卧床的患者应检查是否存在压力伤以及压疮。

病史采集和体格检查要把握好两个重要的原则:

1.有的放矢原则  询问病史和查体时,要带有明确的目的性。根据病史中的伴随症状或相关辅助检查资料询问、寻找“定位”线索。

2.“重复”原则  入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,或是医生遗漏或忽视,或是患者遗忘、忽视,甚至隐瞒,而且疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的。

三、辅助检查

一般来说,发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片。血常规检查可以帮助初步判断是否存在细菌性感染,但特异性较差。胸片常应用于诊断和除外肺部感染,但是当合并存在慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭脱水以及其他慢性肺疾病时,不能单纯依靠胸片诊断或除外肺炎。尿常规对泌尿系统感染诊断的特异性、敏感性相对较高。

其他反映患者感染和炎症程度的指标如血沉、C反应蛋白、降钙素原,因为为与感染的相关性和特异性均较差,所以临床应用中应该联合其他项目综合考虑。血清抗体检查对诊断相应病原体的感染,如支原体、衣原体和军团菌引起的肺炎,诊断EB病毒、巨细胞病毒(CMV)以及各种肝炎病毒感染等均有重要价值。免疫球蛋白和T细胞亚群分析有助于评价免疫功能。生化检查对于评价机体状态和其器官功能意义重大,并能够对诊断提供某些线索。

对合格标本进行革兰染色及培养对诊断很有意义,尤其是老年患者及慢性病患者出现原因不明发热时,应常规进行血、尿培养。如果患者存在头痛、恶心、呕吐或不能解释的意识障碍应该选择腰穿。中枢神经系统病变患者有血栓来源,如怀疑心内膜炎并除外脑部脓肿或肿瘤患者,在腰穿前应该行头颅CT检查。怀疑脑膜炎患者应及早应用抗生素。

发热患者腹部X线平片不做常规检查,除怀疑存在腹部疾病时才选择此项检查。当高度怀疑存在阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或腹腔脓肿时应该行腹部CT检查。超声检查对胆囊炎诊断也有意义。

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