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老年多器官功能不全综合征
科室:老年病科

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概述
老年人多器官功能不全综合征是导致老年危重病患者死亡的重要原因。由于老年多器官功能不全的发生是两个或两个以上器官同时或序贯式的发病,过程类似于多米诺骨牌现象,因此识别究竟哪个是首发器官,就像找到多米诺骨牌中第一个倒下的骨牌一样,对于识别或阻断器官功能不全或衰竭的连锁现象的发生,以及其各器官之间的关联,均具有重要意义。其主要依据是: 1.老化肺脏具有作为启动老年人器官功能不全的病理生理基础。随着年龄的增长,肺脏老化,功能下降。因此同样的外界刺激导致老年人的肺部疾患较中青年严重,难治疗,预后差。 2.肺脏是人一生中惟一直接与外界接触的重要器官,与外界的刺激因素接触最多,产生的炎症反应强烈,产生的毒素等对重要器官的损伤较大。 3.老年人免疫功能低下,肺脏的特殊防御机能减弱。长期、大量的临床救治发现,老年多器官功能衰竭的发病诱因中,肺部感染占75.4%~82.8%。上述特点决定了肺脏是人体重要器官中最脆弱、最易受到内外因素损害的器官。  有关专家认为,肺启动学说的全新观点将有利于从源头上切断老年多器官衰竭的多米诺效应,从强调救治成功率转到肺脏的保护及疾病预防;纠正以往强调器官功能衰竭阶段的研究,而忽略器官功能衰竭和器官功能不全的早期预警及治疗;研制一批有针对性的药物或措施,降低老年多器官功能衰竭的发生率及死亡率。
病理
一、发病机制 (一)微循环障碍 老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的影响,循环系统的代偿能力明显减退,在低灌注或感染等因素的作用下,大量细胞因子(TNFα、IL等)及炎症介质(PGE、TXA2等)的释放,致微血管舒缩功能紊乱,血流淤滞,血细胞聚集及微血栓形成,最终引起组织细胞缺血、缺氧。 (二)能量代谢障碍 由于缺血缺氧,使亚细胞水平(线粒体)生化代谢障碍,能量产生不足,发生细胞水平的能量代谢衰竭。 (三)再灌注损伤 缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤和尿酸,同时生成氧自由基,对细胞生物膜结构产生破坏和功能损伤。 (四)免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤 老年人因免疫功能地下,网状内皮系统功能不全和淋巴细胞生成减少,对感染的抵御能力下降,一旦发生感染将迅速蔓延全身,导致MODSE。此外,在严重创伤、休克或免疫功能地下时,胃肠道这个最大的储菌库将程度MODSE的中心器官,肠道内细菌和内毒素破坏肠黏膜屏障,并通过损伤的肠道黏膜屏障进入循环,直接损伤器官功能和引起血流动力学改变,内毒素亦可通过白细胞解导引起微血栓即DIC发生,或作为抗原在体内形成免疫复合物沉淀在各器官内皮细胞上,释放毒性介质致细胞代谢紊乱,变形坏死。 二、发病环节 (一) 全身炎症反应失控 MODSE的早期 机体出现全身炎症反映(SIR)表现为高代谢(高耗氧量、氧气一耗与氧供出现病理性依赖、高血糖、蛋白质分解代谢增强出现负氮平衡及高乳酸血症)高动力循环(高心排血量、低外周阻力)及过度的炎症反应即体温>38℃或<36℃,心率>90min,呼吸>20/min或PaCO2<4.3Kpa,白细胞>12×109/ 或<4×109/L,多种细胞因子及炎症介质失控性释放。这种炎症反应一旦失控,引发细胞—细胞相互作用,通过细胞因子或其他介质对耙器官的实质细胞产生毒性,造成细胞损伤。 (二)组织氧供需代谢障碍 患者在严重应激状态和全身炎症反应失控时,交感神经兴奋性增高,机体呈高代谢状态,耗氧增加,但这些患者此时却存在不同成为的组织缺氧,从而发生氧供需代谢障碍。 (三)组织细胞能量、营养代谢障碍 机体在缺血、缺氧持续存在的条件下,随疾病发展、恶化、线粒体体结构与功能受损,将进一步影响能力,营养代谢。ATP产生不足,脂肪、蛋白质代谢不能进入三羧酸循环氧化,机体营养物质代谢紊乱,蛋白质分解加强,总蛋白质合成下降,大量支链氨基酸被氧化功能,致芳香族氨基酸增高,支链氨基酸下降,机体呈负氮平衡。
临床表现
老年人因老化和慢性疾病等生理病理变化,MODSE临床表现与中青年MODS有明显不同,呈现以下体征: 1、常在器官功能受损基础上发生 单纯的增龄因素可使老年人各器官功能普遍下降1/3,所患慢性疾病进一步使受累器官功能下降,据统计我国MODSE中,人均患2.4种重要的慢性病,多者达9种,这些器官一旦受到诱发因素刺激,其功能将急剧恶化,发生连锁反应,导致多器官功能衰竭。 2、感染和慢性病急性发作是常见诱因 感染尤其是肺部感染常是主要诱因(占64%—74%),慢性病急性发作亦是主要诱因,其中心脑血管急症多见(9.3%),其他有消化道出血败血症、手术和创伤、肾毒性药物等。 3、器官衰竭顺序与原患慢性病相关 首发无器官和顺序与原有器官功能受损程度密切相关,以肺、心居首,其次为脑、肾、胃肠和肝等。 4、临床表现不平行,易延误诊治 MODSE时,其临床表现与衰竭器官受损程度并非平行,病理变化严重但临床表现去较平缓,这是因为机体免疫能力下降,对长期多种刺激(如低血流灌注、慢性炎症、感染等)产生了一定的耐受性或适应性。 5、病程迁延,反复发作 中青年MOSD多在短期内(24~72h)几乎同时出现多个器官衰竭,起病急骤,转归较快(1—2周内恢复或死亡)。MODSE则多起病隐袭,发病时间(诱因至MODSE的时间)约80%在1周以上,22.1%在2周以上,病程迁延,有时可迁延数月甚至数年,并可反复发作。 6、受累器官多且难以完全逆转 老年患者受累器官明显多于中青年患者,病死率亦随器官衰竭的增多而增高,由于这些器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的,其损害程度且迁延持久,很难通过治疗完全逆转。 7、并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高 临床观察到MODSE患者出现消化道大出血和肾共衰竭时,病死率显著增高,分别为96.3%和90.5%。 8、临床经过的多样性 根据MODSE临床经过的差异,分为三种临床类型。MODSE与MODS均具有其中Ⅰ型、Ⅱ型,而Ⅲ型仅发生在MODSE。 Ⅰ型(速发或单相型):多由感染或慢性疾病急性发作,首先诱发单一器官功能衰竭,继之在短时间内序贯发生2个或2个以上无器官功能衰竭,经治疗恢复或死亡,占49.4%。 Ⅱ型(迟发型或双向型):指在单相型基础上,虽能短期内恢复,但经过一个相对稳定的时期后,再次发生多器官衰竭,经旧制恢复或死亡,占32.4%。 Ⅲ型(反复或多相型):系在双相新基础上,多次发生器官序贯衰竭,最后救活或死亡,占18.2%,此型仅见于MODSE。
诊断
老年多器官功能不全综合征的诊断大量实验显示MODSE的发生、发展与免疫功能、能量代谢等有密切关系。下述实验室检查对明确诊断、判断病情、评估预后有参考价值:①MODSE患者国民霉素(C5a)活性上升,随病情而变化。②血内中分子量物质明显升高,兼有肾衰者其含量可为健康老年人的4.8倍,含量超过2000U/dI者预后极差。③有肝衰的MODSE换追血中酮体比率明显下降,④血浆纤维结合素(Fn)含量明显下降被认为是感染中毒休克并发MODSE的主要标志。⑤血浆IL—1、IL—6、TNF水平明显升高,而肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)水平与衰竭器官数目呈负相关。⑥血中氨基酸总量(FAA)升高,支链氨基酸下降,芳香族氨基酸升高,⑦细胞免疫功能(C反应蛋白CRP)下降,T细胞共蒙分裂原反应性下降。⑧组织释放酶(血清酸性磷酸酶ACP、乳酸脱氢酶LDH、谷草转氨酶AST、肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK—MB)升高,病情越严重,组织释放酶升高越显著,衰竭器官越多,预后越差。
治疗
一、病因治疗 (一)抗生素的应用 感染是引发老年MODSE的主要原因,尤其是肺部感染占首要位置,由于广谱抗生素广泛应用,扰乱体内微生态平衡致菌群紊乱,感染病原谱的变化及耐药菌株不断出现,导致临床医生仅平经验治疗失败,故老年人抗生素使用要注意以下几点:①根据致病菌及其敏感性药物选药,及时留取痰标本极为重要。②院外急性上呼吸道感染以革兰阳性球菌及常见,可选用青霉素或大环内酯类抗生素。③院内感染,尤其是长期住院的慢性阻塞性肺炎疾病患者,肺部感染常以革兰阴性杆菌为多,可选用尤立欣、安美汀或复方替卡西林。④口腔卫生差的或吸入性肺炎的老人,常以厌氧菌为主的混合性感染多见,可选用林可霉素、克林霉素或甲硝唑,⑤建立人工气道或器官切开术后的肺部感染常以绿脓杆菌或其他假单胞真菌感染为主,可选用哌拉西林、氨曲南、头孢他啶,⑥长期反复或大量应用抗生素老年人注意真菌感染,可选用氟康唑、5—氟嘧啶等。新型隐球菌或毛霉军感染加用两性霉素B器官内雾化。 (二)预防和治疗全身炎症反应 1、治疗内毒素血症 内毒素是引发MODSE的重要机制之一,乳果糖、新霉素有直接的对抗内毒素、杀灭肠道内细菌、减少内毒素来源的作用。近代亦有多种拮抗剂内毒素的抗体复合物的研制,如拮抗内毒素核心部位的单抗和多抗等。我国专家提出了菌毒并治疗法,即在抗生素治疗同时,并用抗内毒素中药、如穿心莲、蒲公英、板蓝根、玄参有明显拮抗内毒素作用。 2、适当抑制炎性介质 动物和临床研究发现单克隆抗TNF—α抗体,IL—I受体拮抗剂等有拮抗炎性介质的作用。我国现以研制成功既有强效广谱拮抗炎性介质TNF—α作用的血必净注射液,与抗生素合用可以起到对细菌、毒素、炎性介质并治作用,此外,炎性介质抑制剂吲哚美辛、布洛芬可减少前列腺素合成,异吡唑可抑制血栓素生成。 3、血液净化疗法 由于血过既对中分子物质清除率高,又保持心学跟功能和血液动力学的稳定,已成为国内外部分学者用做清除炎性介质和细胞因子地减轻炎性反应的重要手段和阻断MODSE恶化的重要措施之一。对伴有心血管功能不全的老年人尤为适用。 4、免疫治疗 现代免疫治疗的目的是设法阻断机体又免疫中间产物所致炎症分析或抑制炎性介质的瀑布效果,同时积极帮助恢复机体自身的免疫调节和纠正免疫麻痹“状态,最有效的方法是尽可能的早期阻挡或消除多种致病因素对宿主异常炎症反应和免疫功能的激活,应用大剂量多价免疫球蛋白和可溶性补体、受体中和循环内毒素、外毒素、以防止巨噬细胞的过度活化,注射胸腺肽类激素、γ—干扰素、粒细胞集落刺激因子来增强细胞介导的特异免疫反应,以克服创伤后的免疫功能障碍,重建细胞免疫功能。我国对免疫功能低下老年人建议行提高免疫功能的长程治疗。如应用核酪、卡介苗、多抗甲素、干扰素等。运用中医药理论和方法也可能具有其独特的疗效。 二、代谢支持 MODSE发生时,机体严重缺氧和高代谢状态可引起营养不良和代谢障碍,若得不到及时纠正,病情将进一步恶化,导致全身组织细胞发生不可逆的损伤。 1、提高氧运输,改善组织细胞缺样 新近观点认为,氧输送不足在器官功能衰竭发生、发展过程中有重要意义,提高足够的氧灌注可能是避免MODSE的发生或将MODSE减轻至最小程度的关键措施,建议持续保持系统氧数所量高于生理需要量,则可能提高侧类病人存活率。 2、营养支持 MODSE时,全身代谢系统经历了代偿性高代谢到失控的多谢衰竭,出现高分解代谢和免疫抑制,肌肉萎缩到器官衰竭,故积极的营养与代谢支持是本病的重要治疗措施之一。应给予高热量、高蛋白,一般以葡萄糖和脂肪乳为能源底植物,组两的维生素和微量元素有助于生理功能调节。加用氨基酸,促进蛋白质的合成。胃肠营养更符合胜利需要优于全胃肠外营养,是营养支持的重要途径。高蛋白的胃肠营养能提高全身免疫力,降低感染率、防止胃肠黏膜萎缩,维持肠黏膜屏障功能,防止肠道菌群失调。谷氨酰氨胺和短链脂肪酸是保证肠黏膜屏障完整的必要营养物,也是免疫细胞调控炎症反应的重要物质,应用丙氨酸—谷氨酰胺二肽280mg/kg·d,可改善病人免疫、代谢功能,此外,谷氨酸、精氨酸在应激状态下亦为机体之必需。 三、器官功能的维护和治疗 1、呼吸功能的维护和治疗(1)吸氧:氧疗是维护呼吸功能、之老呼衰的必要手段,目的是提高氧分压,匠低呼吸肌和心脏负荷。Ⅰ型呼吸衰竭应高浓度吸样,Ⅱ型呼吸衰竭持续低流量低浓度吸样,急性呼吸窘迫综合征病人应采用呼气末正压通气(PEEP)吸氧。(2)维持气道通畅:在起道通畅的基础上,可酌情应用呼吸兴奋剂。对通气不足、难以纠正的低氧血症伴二氧化碳潴留及早行机械通气。(3)处理好机械通气导致血压下降引起器官低灌注的矛盾(可给予循环支持,加用销量多巴胺或大巴酚丁胺维持血压,或降低通气指标,采用最佳PEEP值,从0.5kPa开始,每次增加0.25kPa,达1.0—1.5kPa)。(4)积极抗感染的同时可酌情给予肾上腺皮质激素以减轻腹毛细血管通透性。(5)及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱,补充足够的能量和水分。 2、循环功能的维护和治疗 (1)密切监测血压、心率等生命体征变化及周围循环状态。(2)维持有效血容量,严格记录液体出入量,动态监测中心静脉压。(3)加强抗心衰治疗,可联合应用洋地黄、利尿剂、ACEI和受体阻滞剂。(4)急躁纠正低血压计低灌注状态。可给予多巴胺0.5—3.0μg/kg?min,或多巴酚丁胺2.5—10μg/kg?min,处理好低血容量与心衰的矛盾。 3、肝功能的维护和治疗(1)补充足够的高热能及丰富的维生素、ATP和植物蛋白。(2)输入高支链氨基酸和低脂饮食(3)可给予腺高糖素—胰岛素疗法、或应用PGE,对肿瘤坏死因子所致的肝细胞坏死有保护作用。(4)避免使用肝毒性药物。 4、肾功能的维护和治疗(1)及时纠正低氧血症,缓解肾血管强烈痉挛所致的少尿、无尿,为维护肾功能的关键措施。(2)血容量补充后,每小时尿量仍少于0.5ml/kg,应急躁应用利尿迹及血管扩张剂。(3)已进入少尿期患者,限制入量,每入量约为前一日液体出量+500ml。(4)严密观察血尿素氮(BUN)、肌酸酐(Cr)变化,连续性肾脏替代治疗(CRRT)可清除毒素和炎性介质,清除水肿,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,改善心功能,无疑是最佳透析疗法。腹膜透析是利用人体自身结构达到血液净化,而不必全身肝素化,不需特殊设备,应用于老年人也是安全方便的。(5)避免使用对肾脏有毒性的药物(6)加强营养支持,原则上采用高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。 5、消化功能的维护和治疗(1)H2受体拮抗剂的应用,可给予奥美拉唑或雷尼替丁。(2)放置胃管防止胃扩张,观察出血情况,局部应用冰盐水、肾上腺素盐水洗胃或局部应用凝血酶、凝胶海绵。(3)内镜下电灼止血(4)输少量新鲜血、迹象避免应用打响静脉止血药所引起的心、脑血管闭塞性病变的危险。 6、中枢神经系统功能的维护和治疗(1)吸氧和高压氧舱治疗(2)降低颅内压及脑水肿(3)使用保护脑细胞的药物
预防
MODSE的预防 1、定期全面查体,老年人每年至少一次,动态监测各个重要器官的功能指标,及早发现潜在的疾病。 2、对原发病和慢性疾病进行积极治疗,有效控制病情进展,阻断危险病理过程的发展。 3、对已经有关脏器功能受损、营养状况不良或免疫功能低下者,平时加强营养支持和免疫功能的调理。一旦有重症感染,除及早进行抗感染治疗外,及时加强各器官功能的指标监测,以便及时有效控制MODSE的发生。 4、平时适当户外锻炼,预防感冒。每当入冬换季,针对老年人不同情况及易感人群进行积极防护,可提前给予核酪、球蛋白、接种流感疫苗。近来问世的一种新的无抗原的生物免疫调节兴奋剂必思添,能增强巨噬细胞的趋化作用和杀菌作用,并增强抗体和细胞免疫功能,对反复呼吸道感染具有明显的预防作用。 MODSE是一种病情复杂、病死率高的危重急症,治疗手段复杂且难度大,需多学科的密切配合,预防是关键,治疗时既要抓住主要矛盾,统筹兼顾,通观全局,又要细微调理,中西医结合,合理用药,才能不断提高其救治成功率。
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