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胎儿窘迫
科室:妇产科
用药硫软膏 硫酸镁 硫酸镁注射液 缩宫素鼻喷雾剂 缩宫素注射液 注射用缩宫素
并发症:主要并发症为胎儿宫内出现脑缺血、缺氧引起脑水肿、脑细胞坏死、脑出血而危及生命,应早期诊断治疗。

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概述
胎儿窘迫(fetal distress)是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状,发病率为2.7%~38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期;慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期,慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。
病理

【病理生理变化】

胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力。轻度缺氧时,二氧化碳蓄积及呼吸性中毒使交感神经兴奋,肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多,致血压升高、胎心率加快。重度缺氧时,转为迷走神经兴奋,心功能失代偿,心率由快变慢。无氧糖酵解增加,丙酮酸及乳酸堆积,胎儿血pH值下降,出现混合性酸中毒。缺氧使肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出污染羊水,呼吸运动加深,羊水吸入,出生后可出现新生儿吸入性肺炎。缺氧使肾血管收缩,血流量减少,胎儿尿形成减少而致羊水量减少。妊娠期慢性缺氧使胎儿生长受限,分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病及脑瘫等终生残疾。

临床表现

【临床表现及诊断】

1.急性胎儿窘迫  主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

(1)胎心率异常:胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为120~160bpm,规律。缺氧早期,胎心率于无宫缩时加快,>160bpm;缺氧严重时胎心率<120bpm。胎儿电子监护可出现多发晚期减速、重度变异减速;胎心率<100bpm,基线变异<5bpm,伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重,可随时胎死宫内。

(2)羊水胎粪污染:根据程度不同,羊水污染分3度:Ⅰ度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;Ⅱ度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性缺氧;Ⅲ度呈棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重。当胎先露部固定,胎心率<100bpm而前羊水清时,应在无菌条件下,在宫缩间歇时稍向上推胎先露部,观察后羊水性状。

(3)胎动异常:缺氧初期为胎动频繁,继而减弱及次数减少,进而消失。

(4)中毒:采集胎儿头皮血进行血气分析,若pH<7.20(正常值7.25~7.35),PO2<10mmHg(正常值15~30mmHg),PCO2>60mmHg(正常值35~55mmHg),可诊断为胎儿酸中毒。

2.慢性胎儿窘迫  主要发生在妊娠末期,常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病慢性肾炎糖尿病等所致。

(1)胎动减少或消失:胎动<10次/12h为胎动减少,为胎儿缺氧的重要表现,临床常见胎动消失24小时后胎心消失,应予警惕。监测胎动的方法:嘱孕妇每日早、中、晚自行计数胎动各1小时,3小时胎动之和乘以4得到12小时的胎动计数。胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象,每日监测胎动可预测胎儿安危。

(2)胎儿电子监护异常:胎儿缺氧时,胎心率可出现下述异常情况:

①NST无反应型:即持续监护20~40分钟,胎动时胎心率加速≤15bpm,持续时间≤15秒;

②在无胎动与宫缩时,胎心率>180bmp或<120bpm持续10分钟以上;

③基线变异频率<5bpm;

④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。

(3)胎儿生物物理评分低:根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分(每项2分):≤3分提示胎儿窘迫,4~7分为胎儿可疑缺氧。

(4)胎盘功能低下:24小时尿雌三醇(E3)<10mg或连续监测减少>30%,尿雌激素/肌酐比值<10;妊娠特异β1糖蛋白(SP1)<100mg/L;胎盘生乳素<4mg/L,均提示胎盘功能不良。

(5)羊水胎粪污染:羊膜镜检查见羊水呈浅绿色、深绿色及棕黄色。

诊断
根据临床表现即可作出诊断(图2) 急性胎儿窘迫:胎动频繁继而胎动减少或消失;胎心异常。胎心>160次/min,尤其>180次/min,为胎儿缺氧后胎心率初期表现。胎心率<120次/min,尤其<100次/min,为胎儿危险征象。电子胎心及子宫收缩监护仪检查——缩宫素激惹试验(OCT)时反复出现变异减速或连续3次以上的胎心晚期减速,胎动后无胎心率改变。羊水胎粪污染;胎儿头皮血血气分析——血pH<7.20(正常值7.25~7.35),PO2<1.3kPa(10mmHg)[正常值2.0~4.0kPa(15~30mmHg)],PC02>8.0kPa(60mmHg)[正常值4.7~7.3kPa(35~55mmHg)]。W慢性胎儿窘迫:多项胎儿生物物理图像指标评分:胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、肌力(FT)、羊水量(AFV)等5项胎儿生物物理图像(biophysical profile,BPP),总评分≤8分;胎盘功能检查:测24h尿雌三醇(E3)值并动态连续观察,发现其急骤减少30%~40%,或于妊娠末期多次测定24h尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特异β1糖蛋白(SP1)<100mg/L;胎盘生乳素<4mg/L。胎心监测:无负荷试验为无反应型;胎动计数:<10次/12h。 [IMAGE]images\胎儿窘迫_诊断_1.jpg[/IMAGE] 胎儿动脉血的血气分析是诊断胎儿窘迫最可靠的指标,但是,临床往往很难直接检测胎儿血气,往往通过胎动、羊水、胎心监护等间接指标诊断胎儿窘迫;而这些指标并不是胎儿窘迫特异性指标,有时在正常妊娠中也存在,造成临床诊断的紊乱性。胎儿窘迫的发生率也因其诊断条件、诊断标准等的不同而差异甚大。 1.胎动? 胎动是唯一的能被孕妇感知的,表示胎儿生命存在的征象。胎动频繁程度的改变能反映胎儿宫内安危状态。孕妇每天定时测定胎动的次数是一种简单的、且十分有效的自我监护的方法。胎动过频和胎动减少均是胎儿缺氧的先兆。 正常孕妇的胎动在妊娠18~20周出现,随着孕周的增加,胎动次数也逐渐增加,到妊娠32周时达高峰,可达每天500余次;以后又逐渐减少,到达足月时,约为每天280次;妊娠过预产期后,胎动明显减少。 在妊娠晚期,胎动的频繁程度还受胎儿睡眠周期的影响。在妊娠28周后胎儿的活动出现明显的周期性,称为胎儿睡眠周期。每隔40~60min,胎儿出现周期的运动减少,表现为胎动、呼吸样运动、吸吮运动,以及胎儿的心率变异性降低。孕妇饮食、活动、静脉推注葡萄糖、腹部振荡或声音刺激能改变睡眠周期。胎动还受到昼夜节律的调节,一般在上午8~12时较均匀,下午2~3时减少到最低,晚上8~11时又增加至最多。 胎动计数还受孕妇的主观感受的敏感性影响,影响范围在20%左右。孕妇凭主观感受的胎动与仪器检测的记录比较,约有80%相符。 临床上常指导孕妇早、中、晚三次卧床计数自己胎动次数,每次持续1h,相加后乘以4,即为12h胎动次数。12h胎动的正常值范围为3~30次;每次胎动计数均应>3次/h。胎动异常有2种情况:①胎动频繁型:多是脐带受压、胎盘早剥等胎儿急性缺氧造成胎动增强、频繁;②胎动减少型:往往是由于妊高征、胎儿宫内发育迟缓、胎盘功能不全等因素使胎儿长期处于慢性缺氧中,胎动减弱、次数减少;另一方面,急性缺氧胎动频繁后,若缺氧继续存在或加重,也会导致胎动减少,甚至消失。若胎动次数<3次/h,或比平时减少50%,要引起高度重视。胎儿往往在胎动消失12~24h后死亡。因此,加强胎动计数,在胎动减少或消失胎心仍存在时,及时终止妊娠,仍可挽救窘迫胎儿的生命。 2.胎心率? 胎心率改变是胎儿窘迫最常见的临床表现,正常胎心音强而有力,胎心率正常范围在120~160次/min(beats per minute,bpm),大多数在130~150/min。若孕妇体温正常,有下列情况下考虑胎儿窘迫可能:①胎儿先露未达骨盆底,胎心率>160/min或<120/min;②胎儿先露达骨盆底后,胎心率>160/min或<110/min;③持续性胎心率加速在160/min~180/min,提示轻度或中度缺氧,>180/min提示重度缺氧;④胎心率不规则或有频繁期前收缩,排除胎儿心脏器质性畸形后,考虑胎儿窘迫可能;⑤宫缩时胎心率下降,宫缩结束后15s胎心率尚未恢复者,考虑胎儿窘迫可能;⑥明显胎动出现,胎心率增加未超过15/min。 妊娠晚期常规检测胎心率对胎儿窘迫的检测有一定的价值,但是,临床上许多胎儿窘迫往往表现为胎心率在正常范围。当出现胎动减少、胎动后加速不明显、胎儿心率变异性降低等表现时,即使胎儿心率在正常范围,亦应诊断胎儿窘迫;相反,仅表现为胎心率的异常,胎动、胎心监护、B超监护等其他指标均正常,也不一定是胎儿窘迫。因此当胎心听诊发现胎心率异常时,如果条件许可,应行胎心监护检查;另一方面,当胎儿存在许多高危因素,虽然胎心率在正常范围,亦应定期行胎心监护检查。只有把胎心率听诊结合临床高危情况和其他监护方法时,才能发挥其早期诊断的价值。 3.羊水? 胎尿是妊娠晚期羊水的主要来源。正常妊娠晚期的羊水为白色、半透明的液体,内含有胎儿的上皮细胞、胎脂以及胎儿尿液中的成分。当胎儿窘迫时羊水的改变主要表现为羊水量的急剧下降和羊水粪染。 (1)羊水过少:羊水量是由羊水的产生和吸收之间的动态平衡来维持的。妊娠晚期胎尿是羊水的主要来源。当胎盘功能不全导致胎儿缺氧时,胎儿全身的血液重新分布,包括肾血管等外周血管收缩,血流量减少,使胎儿肾小球的滤过率降低,胎尿减少,从而羊水的来源减少,导致羊水过少。因此,了解羊水量的变化可以间接判断是否存在胎儿窘迫。妊娠期羊水量的估计主要依靠B超检查,临产后可行人工破膜,根据破膜后羊水流出的多少间接判断。B超检测羊水量最常用的指标有最大羊水暗区的垂直深度和羊水指数两种方法。羊水指数是孕妇脐部为中心,将子宫分为四个象限,把四个象限的最大羊水暗区的垂直深度相加的和称为羊水指数。当羊水过少时,羊水指数比最大羊水暗区的垂直深度的指标准确。当羊水指数<50mm,诊断为羊水过少,当羊水指数在50~80mm时,诊断为羊水偏少。 但是,仅凭羊水过少诊断胎儿窘迫尚有待于临床进一步观察。根据羊水量判断胎儿窘迫要注意以下几方面:①胎儿窘迫不一定表现为羊水过少。胎儿窘迫导致羊水过少是一个慢性的过程。当胎儿缺氧或酸中毒时,胎尿减少,羊水的代谢继续进行,导致羊水过少。从胎儿缺氧开始到B超诊断胎儿羊水过少需要数小时或数天。②胎儿窘迫不是羊水过少的唯一原因。导致羊水过少的原因很多。使羊水产生减少或代谢增加的因素均能导致羊水过少。如胎儿泌尿系统畸形、胎肺发育不全、药物如吲哚美辛(消炎痛)等均能导致羊水过少。 (2)羊水粪染:正常羊水应是无色或白色、半透明的液体。当胎儿缺氧时,脐动脉中血氧饱和度降低,胎儿胃肠道蠕动增加,肛门括约肌松弛,使胎粪排入羊膜腔内,形成羊水粪染。根据羊水粪染的程度可分为3度。Ⅰ度:羊水呈淡绿色,质薄;Ⅱ度:深绿色,质较厚,可污染胎儿皮肤、胎膜和脐带;Ⅲ度:羊水呈黄褐色,质厚,呈糊状,可污染胎膜、脐带及胎盘,鲜黄色胎粪污染胎儿皮肤及指(趾)甲;厚而褐绿色的胎粪往往伴有羊水量的减少,表示严重的缺氧。羊水粪染的发生率差异较大,国内外报道为8%~29%,随着孕周的增加羊水粪染率增加。羊水粪染的机制尚未完全阐明,其临床意义亦有争论。传统认为羊水粪染是胎儿窘迫的表现,高危妊娠中羊水粪染的发生率明显增加,且重度羊水粪染者的血氧饱和度有所降低。许多研究表明羊水粪染中相当一部分病例不能找到明确的原因,且绝大部分的新生儿结局良好;新生儿脐动脉血血气分析中的血氧饱和度、氧分压等与羊水粪染无明显的相关性;虽然重度羊水粪染者的血氧饱和度有所改变,但改变幅度在正常范围。因此不少学者认为胎粪的出现不一定是病理现象,有时成熟胎儿生理性的肠蠕动或脐带偶然受压所致。近年来,有人提出羊水粪染是慢性轻度胎儿窘迫的表现,长期的代偿范围内的轻度缺氧,通过脐动脉血的血气分析不能检测,但通过促红细胞生成素(erythropioetin,EPO)可以反映出来,有文献报道羊水粪染患者中EPO含量比对照组升高1倍,我们资料也得到相同的结果,且在排除孕周等因素后羊水粪染仍与EP0有关。因此,羊水粪染可能是胎儿窘迫的表现之一,但临床上单凭羊水的状态来判断胎儿是否缺氧或缺氧程度不妥。 临床诊断胎儿窘迫应根据医院的条件采用多种方法联合监护,尽可能提高临床诊断的符合率,排除单一监护方法的假阳性和假阴性。对于妊娠期高危孕妇的监测,可以首先教会孕妇自数胎动,当孕妇感胎动减少或胎心率改变时,及时进行胎心监护,当胎心监护出现明显的胎儿窘迫征象时应及时明确诊断,当胎心监护表现为可疑的胎儿窘迫,可进一步行B超生物物理评分。亦可根据孕龄、胎儿是否成熟、宫颈条件等情况给予人工破膜,了解羊水情况。当胎心监护、生物物理指标和羊水情况均不良时,胎儿宫内窘迫的可能性明显增加,应考虑及时终止妊娠。分娩期出现胎心率异常,如CST异常或羊水混浊,应采取胎心率动态连续监护,有条件的医院可行胎儿头皮血的pH值检查或血氧饱和度监测,若不能及时纠正,应立刻终止妊娠。
治疗

【处理】

1.急性胎儿窘迫  应采取果断措施,改善胎儿缺氧状态。

(1)一般处理:左侧卧位。应用面罩或鼻导管给氧,10L/min,吸氧30分/次,间隔5分钟。纠正脱水中毒及电解质紊乱。

(2)病因治疗:若为不协调性子宫收缩过强,因缩宫素使用不当,应停用缩宫素,并给予单次静脉或皮下注射特布他林,或哌替啶100mg肌内注射,也可给予硫酸镁肌内注射或静脉滴注抑制宫缩。若为羊水过少,有脐带受压征象,可经腹羊膜腔输液。

(3)尽快终止妊娠

1)宫口未开全:应立即行剖宫产,指征有:

①胎心率<120bpm或>180bpm,伴羊水污染Ⅱ度;

②羊水污染Ⅲ度,伴羊水过少;

③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速;

④胎儿头皮血pH<7.20。

2)宫口开全:骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下,应尽快经阴道助娩。

无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。

2.慢性胎儿窘迫  应针对病因,根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。

(1)一般处理:左侧卧位。定时吸氧,每日2~3次,每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。

(2)期待疗法:孕周小,估计胎儿娩出后存活可能性小,尽量保守治疗以期延长胎龄,同时促胎肺成熟,争取胎儿成熟后终止妊娠。

(3)终止妊娠:妊娠近足月,胎动减少,OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分<3分者,均应行剖宫产术终止妊娠。

预防
防治胎儿窘迫是关系到优生优育的一件大事,必须提高认识,积极努力把防治工作做好。开展孕期自我及家庭监护,强调按时进行产前检查,加强临产时的关怀与护理。
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